Erektilna motnja po robotski odstranitvi prostate

Erektilna motnja se pojavi pri 60-90% bolnikov operiranih za rakom prostate

• Rak prostate je najpogostejši rak pri moških v Sloveniji in predstavlja okoli 24 % vseh rakov pri moških.

• Letno v Sloveniji za rakom prostate zboli približno 1.400–1.600 moških.

• Nekateri viri navajajo, da je trenutno ocenjeno, da je v Sloveniji več kot ~17.000 moških živi z diagnozo raka prostate (to pomeni prevalenco obolelih, ki so živi v določenem času).

• Vsako leto zaradi raka prostate umre približno 450–500 moških v Sloveniji.

• Po svetovnih analizah je rak prostate eden najpogostejših rakov pri moških po svetu, pri čemer je bilo leta 2021 zabeleženih več kot 10 milijonov moških z diagnozo raka prostate globalno.

• prevalenca narašča s starostjo; bolezen je najpogostejša pri moških nad 50 let, predvsem pa pri starejših od 65 let.

.

• zelo pomembno je, da je rak odkrit v zgodnji fazi, ko je omejen še na prostato. Samo takrat je možno radikalno operativno zdravljenje, ki vodi v popolno ozdravitev. Operativno zdravljenje je lahko:

• klasično

• laparoskopsko

• robotsko

Vsekakor je robotska operacija najbolj priporočljiva, saj naredi najmanjšo poškodbo okolnim tkivom in s tem tudi posledice. Glavne posledice operacij so:

• inkontinenca
• erektilna motnja (ED)

Vse pa ni samo v operaciji. Pomembno je, da jo naredi operater z izkušnjami. To pa seveda pomeni večje število opravljenih operacij.

• Robotsko asistirana laparoskopska radikalna prostatektomija z varovanjem živcev (NS-RALRP) je specializiran postopek, namenjen zdravljenju raka prostate, hkrati pa ohranja nevrovaskularne snope, odgovorne za erektilno funkcijo, in pomaga pri kontinenci.
• Ohranitev živčno-žilnega snopa pri RALRP, čeprav tehnično zahteven, je ključni korak pri izboljšanju funkcionalnih izidov po operaciji. Preparacija brez termične poškodbe, nadzor prostatičnega žilno-živćnega snopa, minimalno ali zanemarljivo vlečenje snopa in čim večje obojestransko očuvanje  pripomorejo k ugodnim funkcionalnim izidom.
• Kljub temu pristopu na funkcionalne izide vplivajo izhodiščna predoperativna potenca, obseg tumorja v rezultatih biopsije in predvsem pa izkušenost operaterja ter kirurška anatomija pacienta. Nenazadnje so za odločitev o “nerv spaaring” metodi med RALRP potrebni ustrezna izbira pacienta, modra intraoperativna klinična presoja in prilagojen pristop za vsakega pacienta.

 Idealni kandidati za NS-RALRP so bolniki ki imajo:

• Lokaliziran rak: Bolniki s klinično lokaliziranim (na organ omejenim) rakom prostate. Nizko do srednje tveganje: Posamezniki z nizkim ali v posebnih primerih srednje tveganim rakom (npr. nižje ravni PSA, nižji Gleasonovi rezultati ali stadij T1c-T2b)
• Dobro predoperativna erektilna funkcija: Bolniki, ki so pred operacijo potentni (z aktivno erektilno funkcijo), so najboljši kandidati za korist od tehnik varovanja živcev.
• Ugodne anatomske ugotovitve: predoperativna multiparametrična magnetna resonanca (mpMRI), ki kaže, da tumor ni v stiku s prostatično kapsulo in da je tveganje za ekstraprostatično razširitev majhno.

Ključni dejavniki pri izbiri so:

• Starost: Čeprav ni absolutne zgornje starostne meje, se pogosto daje prednost mlajšim moškim (<65–70 let) s pričakovano življenjsko dobo vsaj 10 let, čeprav so lahko primerni tudi starejši bolniki z dobro telesno pripravljenostjo.

• Lokacija tumorja: Pristop varovanja živcev je lahko stransko specifičen, kar pomeni, da se lahko izvede le na strani prostate, kjer rak ne sega do kapsule.

• Agresivnost raka: Bolniki z visokim tveganjem (Gleasonova lestvica 8–10, PSA >20 ng/ml) na splošno niso kandidati za varovanje živcev za zagotovitev nadzora raka, čeprav se v rokah strokovnjakov selektivno varovanje živcev še vedno lahko izvede.

Značilnosti bolnikov, ki lahko omejijo primernost:

• Predhodna zdravljenja: Bolniki, ki so bili predhodno podvrženi obsevanju, krioterapiji ali obsežni operaciji, saj lahko to ustvari brazgotinsko tkivo in oteži varovanje živcev.

• Napredovali stadij raka: Znana ekstrakapsularna razširitev ali, kar je še pomembneje, znane metastaze naredijo bolnika slabega kandidata za varovanje živcev.

• Morbidna debelost: To lahko oteži operacijo, vendar v izkušenih rokah ni absolutna kontraindikacija.

Najboljši kandidati za NS-RALRP so tisti z zgodnjo fazo, omejeno na organe, visoko predoperativno učinkovitostjo in ugodnimi slikovnimi preiskavami, katerih cilj je maksimirati tako ozdravitev raka kot kakovost življenja.

.

• Ne glede na to, koliko smo ohranili žilno-živčni kompleks so motnje do določene meje še vedno prisotne. Zavedati se moramo, da po operaciji ne bo več izliva, ker so prekinjeni semenovodi. V veliko pomoč, pri obnavljanju erektilne funkcije je terapija z udarnimi valovi Li-ESWT.

• Nizkointenzivna izventelesna terapija z udarnimi valovi (Li-ESWT) je nova, neinvazivna možnost zdravljenja za rehabilitacijo penisa po robotsko podprti radikalni prostatektomiji z ohranitvijo žilno-živčnih snopov (NS-RALRP). Študije kažejo, da lahko izboljša dolgoročno okrevanje erektilne funkcije, primerljivo ali v nekaterih primerih celo boljše od standardne terapije z zaviralci PDE5 (PDE5i), to je z  zdravili za doseganje erekcije.

Dolgoročna učinkovitost:

• Študija, ki je spremljala bolnike 60 mesecev, je pokazala, da je Li-ESWT v primerjavi s kontrolnimi skupinami (brez rehabilitacije) povzročila bistveno višje rezultate spolne funkcije in stopnje učinkovitosti, pri čemer rezultati niso bili slabši od terapije z zdravili.

Mehanizem delovanja:

• Li-ESWT povzroča mikrotravme, ki aktivirajo regeneracijo tkiva, spodbujajo angiogenezo (nastanek novih krvnih žil) in izboljšajo regeneracijo živcev, s čimer odpravljajo poškodbe živcev in zmanjšano prekrvavitev, značilno za RALRP.
  Študije kažejo, da je Li-ESWT varna, v preskušanjih ni bilo zabeleženih neželenih učinkov in je lahko dobra možnost za bolnike, ki jih skrbijo stranski učinki zdravil ter, da je zgodnja intervencija (npr. tik po odstranitvi obsečnice) najučinkovitejša za izboljšanje dolgoročnega okrevanja.
  Kombinacija Li-ESWT s terapijo PDE5i (zdravila za doseganje erekcije) lahko zagotovi boljše rezultate pri izboljšanju erektilne funkcije v primerjavi z uporabo samo PDE5i.

  V študijah Li-ESWT velja za obetavno, neinvazivno in učinkovito orodje za rehabilitacijo penisa, zlasti za izboljšanje dolgoročne erektilne funkcije po RALRP.